BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN 

 

NOMBRE: 

 

APELLIDOS: 

 

FECHA NACIMIENTO: 

 

DOMICILIO: 

 

CÓDIGO POSTAL: MUNICIPIO: 

 

CAMPAMENTO Y TURNO ELEGIDO (marcar con una X el turno elegido) 

 

28 JUNIO - 4 JULIO 

 

5 – 11 JULIO 



 

AUTORIZACIÓN PATERNA/MATERNA/TUTOR 

 

D/Dña.__________________________________________________ con DNI _____________ 
padre/madre/tutor (táchese lo que no proceda), del titular de esta ficha, autorizo para que asista al 
Campamento Deportivo, a realizar en la Mancomunidad de Municipios Valle del Guadiato, durante las fechas 
____________________________, en las condiciones establecidas y de las que he sido debidamente 
informad@. 

Hago extensiva esta autorización, en caso de máxima urgencia, con conocimiento y prescripción facultativa, 
a tomar las decisiones médico-quirúrgicas oportunas si ha sido imposible mi localización. 

 

 

En ________________________a _____ de __________________ de 2.010 

 

 

Firma 

 

TELÉFONOS DE CONTACTO 

 

Familiar________________Trabajo Padre_________________Trabajo Madre______________ 

Vecinos________________ Móvil Padre__________________ Móvil madre _______________ 

 

INFORMACIÓN ADICIONAL 

 

Grupo Sanguíneo______ Factor RH_____ 

 

MEDICACIONES 

 

¿Toma alguna medicación regularmente? NO/SI ¿Cuál?___________________ Dosis: 

 

ENFERMEDADES e INTERVENCIONES 

 

¿Es propenso a alguna enfermedad (anginas, resfriado, mareo, insomnio, eneuresis…)? 

NO/SI ¿Cuáles?___________________________________________________________ 

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? NO/SI ¿De qué?___________________________ 

¿Ha recibido la gammaglobulina antitetánica? NO / SI ¿Hace menos de 30 días? 

 

ALERGIAS 

Alimentos Insectos Medicamentos Plantas Otros Indicar cual 

 

________ _________ _____________ _______ _________ __________ 

 

ALIMENTACIÓN 

 

¿Sigue algún régimen especial de comidas? NO/SI ¿Cuál?________________________ 

 

Táchese la opción que NO proceda